Acute coronary syndrome Wednesday, February 26, 2025 5:29 PM

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• 流行病學（Epidemiology）

  • 台灣急性冠狀症候群ACS 現況
    • ACS 是台灣主要的心血管疾病之一，發病率隨年齡增加
    • STEMI 與 NSTEMI 皆可導致心衰竭、心律不整、猝死
    • 近年來，高齡、糖尿病、腎功能不全患者比例增加

• 急性冠症候群（Acute Coronary Syndromes, ACS）

  • 急性冠症候群主要由動脈粥樣硬化斑塊破裂（Plaque Rupture），導致血栓形成（Thrombus Formation）引起，依據血管阻塞程度可分為以下類型：

• ACS分類 | 類型 | 血管阻塞程度 | ECG 變化 | 心肌酵素（Troponin） | |----|----|----|----| | 不穩定型心絞痛（Unstable Angina, UA） | 部分阻塞（不完全阻塞） | 可能有ST段壓低或T 波倒置 | 正常 | | 非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI） | 部分阻塞（不完全阻塞） | ST段壓低或T波改變 | 上升 | | ST段抬高型心肌梗塞（STEMI） | 完全阻塞（100%） | ST段抬高 | 上升 |

• 不穩定型心絞痛（Unstable Angina, UA）

  • 機轉：
    • 斑塊破裂 ➝ 部分血栓形成（但未完全阻塞）
    • 心肌未壞死（沒有心肌酵素上升）
  • 臨床表現：
    • 休息時胸痛（新發或惡化），可能持續 >10分鐘，< 30分鐘
    • 與穩定型心絞痛（Stable Angina）不同，休息時仍可能發作
    • ECG 可能正常或出現 ST 段壓低 / T 波倒置
  • 診斷關鍵：
    • 無心肌酵素上升（Troponin、CK-MB 正常）
    • ECG 可能有 ST 段壓低 / T 波倒置，但 無 ST 段抬高
    • GRACE/TIMI score 風險評估決定是否早期介入

• 非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）

  • 機轉：
    • 部分血栓阻塞（導致部分心肌缺血壞死）
    • 影響內膜層心肌（Subendocardial Infarction）
    • 心肌酵素上升（Troponin↑）
  • 臨床表現：
    • 持續性胸痛 > 10分鐘，< 30分鐘
    • 可能伴隨呼吸困難、盜汗、噁心
    • ECG可能有ST段壓低 / T波倒置，但無ST段抬高
  • 診斷關鍵：
    • 心肌酵素上升（Troponin、CK-MB ↑）
    • ECG：ST段壓低 / T波倒置（但無 ST段抬高）
    • GRACE/TIMI score 風險評估決定是否早期介入

• TIMI Score

  • 預測14天內心血管事件（死亡、MI、需緊急血運重建）的風險，滿分7分，分數越高，風險越高！ | 危險因子 | 評分（每項 +1 分） | |----|----| | 年齡 ≥ 65 歲 | +1 | | ≥ 3 個冠心病危險因子（高血壓、糖尿病、吸菸、高膽固醇、早發冠心病家族史） | +1 | | 已知冠狀動脈疾病（CAD，冠狀動脈狹窄 > 50%） | +1 | | 過去 24 小時內出現嚴重心絞痛（Angina）≥ 2 次 | +1 | | 使用抗血小板藥物（Aspirin）但仍有症狀 | +1 | | 心電圖（ECG）表現 ST 段壓低 ≥ 0.5mm | +1 | | 初始心肌酵素（Troponin 或 CK-MB）升高 | +1 |

• TIMI Score 風險分層 | TIMI 分數 | 14 天內心血管事件風險 | |-----------|-----------------------| | 0-1 分 | 低風險（4-5%） | | 2 分 | 中低風險（8%） | | 3 分 | 中等風險（13%） | | 4 分 | 中高風險（20%） | | 5-7 分 | 高風險（26-41%） | TIMI Score ≥ 3 → 建議做侵入性治療（PCI）

• GRACE score

  • 在NSTEMI及UA的風險評估上，GRACE Score 和 TIMI Score都可用於臨床決策，但台灣與國際guideline（TSOC、AHA、ESC）較推薦使用 GRACE Score來評估預後風險與是否需要早期介入治療。
  • 主要用於評估急性冠症候群（ACS）患者的院內及出院後6個月內死亡風險，特別適用於NSTEMI與不穩定型心絞痛（UA）
  • GRACE Score根據以下8個臨床指標計算分數，計分法複雜，可上網算： | 變項 | 內容 | |-------------------------------------|----------------------------------| | 年齡 | 年齡越大，風險越高 | | 心率（Heart rate） | 心率越高，風險越高 | | 收縮壓（SBP, mmHg） | 血壓越低，風險越高 | | Killip 分級 | 依據心臟衰竭嚴重度評估 | | 心搏停止（Cardiac arrest） | 是否有院外心搏停止 | | 血清肌酐（Serum Creatinine, mg/dL） | 腎功能不佳者風險較高 | | ST 段變化（ST-segment deviation） | ST 段改變者風險較高 | | 心肌標誌物（Cardiac biomarkers） | Troponin 或 CK-MB 陽性者風險較高 |

• GRACE Score 依照總分預測院內及6個月內死亡風險，並用於決定是否進行侵入性治療。 | GRACE 總分 | 死亡風險 | 風險等級 | 建議處置 | |------------|----------|-----------------|------------------------------------| | ≤108 | 低風險 | 院內死亡率 <1% | 可考慮藥物保守治療 | | 109–140 | 中風險 | 院內死亡率 1-3% | 建議 24–72 小時內侵入性策略（PCI） | | >140 | 高風險 | 院內死亡率 >3% | 緊急侵入性策略（PCI within 2h） |

• 不穩定型心絞痛及NSTEMI治療

  • 主要治療目標：穩定病況、減少再梗塞
  • UA/NSTEMI：冠狀動脈「不完全阻塞」，仍有部分血流供應心肌，因此不需要緊急血栓溶解（Thrombolysis）。

• 初期藥物治療（Antithrombotic & Anti-ischemic Therapy）

  • 抗血小板藥物（Antiplatelet Agents）
    • Aspirin（ASA）：永久性抑制 COX-1，減少 Thromboxane A2生成，防止血小板聚集
    • P2Y12 受體拮抗劑（Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor）
      • 可與 Aspirin 合併使用（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT）
      • Ticagrelor 作用最強（但增加出血風險）
      • Prasugrel 禁用於中風病史患者
  • 抗凝血藥物（Anticoagulants）
    • Heparin（UFH 或 LMWH）
      • 減少新血栓形成，預防進一步阻塞
      • UFH（未分化肝素） 需持續監測 aPTT
      • LMWH（低分子量肝素，如 Enoxaparin）：較穩定、不需監測 aPTT，臨床更常用
    • Bivalirudin（直接凝血酶抑制劑），如對 Heparin 過敏可考慮
  • 抗缺血藥物（Anti-ischemic Therapy）
    • Beta-blockers（β 阻斷劑）
      • 減少心肌氧氣消耗（降低 HR、BP、心肌收縮力）
      • 禁忌症：心因性休克、嚴重支氣管痙攣（如 COPD, Asthma）
    • Nitrates（如 Nitroglycerin）
      • 緩解心絞痛，改善冠狀動脈血流
      • 禁忌症：嚴重低血壓、右心梗塞（RV infarction）
    • Statins（高劑量，如 Atorvastatin 80mg）
      • 穩定動脈粥狀斑塊，減少心血管事件

• 介入治療（非緊急性心導管術 /PCI）

  • NSTEMI 不需要緊急PCI，但高風險患者仍應該考慮早期介入治療。
    • 適用族群：高危險族群
      • GRACE score高（預測6個月內死亡風險）
      • 反覆胸痛 / 血流動力學不穩
      • 明顯 ST-T 變化或生物標誌物升高（如 Troponin）
    • 方法
      • 冠狀動脈造影（Coronary Angiography），依狀況決定是否放置支架（PCI）
      • 必要時行冠狀動脈繞道手術（CABG） | 風險分層 | 治療策略 | |-------------------------|----------------------------------------------| | 高風險（GRACE >140） | 緊急 PCI（2 小時內） | | 中風險（GRACE 109-140） | 24-72 小時內 PCI | | 低風險（GRACE <109） | 藥物治療（DAPT、抗凝、Statins） | | 藥物治療 | Aspirin + P2Y12 抑制劑 + Heparin（UFH/LMWH） |

• ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）

  • 機轉：
    • 完全血管阻塞（100%），導致心肌急性缺血
    • 影響全層心肌（Transmural Infarction）
  • 臨床表現：
    • 劇烈胸痛（可能持續 >30分鐘），可能放射至左臂、下顎、頸部
    • 可能伴有呼吸困難、盜汗、嘔吐
    • 無法被休息或舌下含服 NTG 緩解
    • ECG：ST 段elevation，可能合併新發左束支傳導阻滯（LBBB）
  • 診斷關鍵：
    • 心肌酵素明顯上升（Troponin I/T、CK-MB ↑）
    • ECG：ST 段抬高≥1 mm（連續兩個肢體導聯）或 ≥2 mm（連續胸導聯）

• STEMI ECG變化：

  • 至少2個連續導程ST段抬高，定義如下：
    • V2-V3：
      • 男性 <40 歲：≥2.5 mm
      • 男性 ≥40 歲：≥2.0 mm
      • 女性：≥1.5 mm
    • 其他導程：≥1 mm
  • 新發左束支傳導阻滯（LBBB），合併缺血症狀時，亦視為 STEMI
  • 病程發展：
    • 超急性期（數分鐘內）：高聳T波（Hyperacute T waves）
    • 急性期（數小時內）：ST段抬高（ST elevation）
    • 數天內：病理性Q波（Pathologic Q wave）、T 波倒置
    • 數週至數月：ST段恢復基線，T波持續倒置，病理性 Q 波可永久存在
    • 如果 ST段在STEMI發作後2週仍未恢復至基線，可能暗示心室瘤（Ventricular Aneurysm） 形成。這是一種慢性併發症，通常發生於前壁心肌梗塞（Anterior MI, LAD 供應區域），因為該區心肌壞死後變成纖維化瘢痕（Scar），導致局部心室壁失去收縮能力（Akinetic zone），甚至在心臟收縮時呈現反向突出（Dyskinesia）

• Cardiac biomarker重點： | 生物標記 | 升高時間 | 高峰時間 | 持續時間 | 適用情境 | |----|----|----|----|----| | Troponin I/T | 2-4 小時 | 24-48 小時 | 7-14 天 | 最敏感、特異的 MI 標記，但不適合偵測再梗塞 | | CK-MB | 4-6 小時 | 24 小時 | 2-3 天 | 適合偵測再梗塞 | | Myoglobin | 1-2 小時 | 6-12 小時 | 24 小時 | 最快升高，但特異性低 |

• 重點整理：

  • 目前臨床上主要使用Troponin（I或T）來診斷急性心肌梗塞
  • CK-MB 則可輔助偵測再梗塞
  • Myoglobin特異性低（骨骼肌損傷也會影響）臨床上較少單獨使用

• 冠狀動脈解剖

• 主要血管分佈

  • 左心冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）
  • Left Main（LM） → 分出兩條：
    • LAD（Left Anterior Descending）
      • 沿 interventricular plane（前降支）
      • 分支：
        • Septal Branch（S）：供應心室中隔
        • Diagonal Branch（D）：供應左心室前壁
    • LCX（Left Circumflex）
      • 繞左心側壁（迴旋支）
      • 分支：
        • Obtuse Marginal（OM）：供應左心室側壁
  • 右心冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA）
    • 主要分支：
      • Conus Branch（CB）
      • Sinus Node Branch（SN） → 供應 SA node
      • Right Ventricular Branch（RV）
      • Acute Marginal（AcM） → 供應右心室
      • Posterolateral（PL） → 供應左心室後壁
      • Posterior Descending（PD） → 供應左心室下壁、後壁

• STEMI 缺血區域對應 ECG 變化

  • ST 段抬高（STE）可用來定位缺血區域，但ST段壓低（STD）無法確定確切缺血位置 | 缺血區域 | 供應血管 | ECG 導極變化（STE） | |---------------------------|---------------------|-------------------------| | Septum（中隔） | LAD | V1、V2 | | LV Anterior wall（前壁） | LAD | V3、V4 | | LV Lateral wall（側壁） | LCX 或 LAD 遠端 | V5、V6、I、aVL | | LV Inferior wall（下壁） | RCA（較常見）或 LCX | II、III、aVF | | LV Posterior wall（後壁） | RCA 或 LCX | V1、V2（Tall R or STD） | | RV（右心室） | RCA 近端 | V4R（右側導極） |

• 下壁STEMI 進一步分析（國考常考）

  • 下壁 STEMI（II、III、aVF STE）常見於 RCA 阻塞，但 LCX 也可能導致！如何鑑別？
    • 觀察 lead II vs. lead III 的 STE
      • Lead III STE > Lead II → RCA 阻塞
      • Lead II STE > Lead III，且側壁（I、aVL）也有 STE → LCX 阻塞
    • 右心室受累（RV infarction）
      • V4R STE → RCA 近端阻塞
      • 臨床意義：
        • 右心梗塞不可使用 Nitrate（NTG）！
        • 需補充體液（Hydration） 以維持前負荷
        • 約 30% 下壁 STEMI 會合併右心梗塞

• 後壁 STEMI（Posterior MI）

  • ECG 變化
    • V1、V2 Tall R 波（對應後壁的 Q 波）
    • V1、V2 ST 段壓低（STD）（對應後壁的 STE）
    • 可合併下壁或側壁 STEMI
    • V7–V9（後側導極） STE 可確診

• STEMI急性治療（國考考點）

  • 治療目標： 立即恢復心肌灌流（Time is muscle!）
    • Primary PCI（首選！）
      • 目標：Door-to-Balloon ≤ 90 分鐘
      • 「Primary」指的是未先給血栓溶解劑，直接進行 PCI（經皮冠狀動脈介入治療）
      • 比血栓溶解劑更能降低死亡率、再梗塞風險
      • 若能在 120 分鐘內完成 PCI，優先選擇！
      • 適用對象
        • 症狀超過3小時
        • Killip class ≥ III（心衰、休克）
        • 有血栓溶解劑的禁忌症
        • 高出血風險
    • Thrombolytic Therapy（血栓溶解劑）
      • 目標：Door-to-Needle ≤ 30 分鐘
      • 適用於 無法在 120 分鐘內完成 PCI 的醫院
      • 施打後仍須立即轉診至可做 PCI 的醫院
      • 適用對象
        • 症狀發作 < 12 小時，超過 3小時效果下降
        • 無禁忌症
        • 無法在 120 分鐘內完成 PCI

• 再灌流策略（PCI vs. 溶栓） | 治療 | 適應症 | 時間限制 | 備註 | |----|----|----|----| | Primary PCI（首選） | 具 STEMI 診斷，且可在 120 分鐘內完成 PCI | Door-to-balloon time ≤90 分鐘 | 最佳療法，較少出血風險 | | Fibrinolysis（溶栓治療） | 無法在 120 分鐘內完成 PCI | Door-to-needle time ≤30 分鐘 | 適用於無法立即進行 PCI 的情況 |

• 根據衛福部 STEMI 治療指引與臨床實務，以下是常見的醫院內部處置時間（Door-to-Reperfusion Time） 目標 | 步驟 | 時間目標 | |-------------------------------------|--------------------------------------| | 到院後 10 分鐘內（Door-to-ECG） | 完成 12 導程 ECG，確認 STEMI 診斷 | | 到院後 30 分鐘內（Door-to-Needle） | 若適用 tPA（血栓溶解劑），應完成投藥 | | 到院後 90 分鐘內（Door-to-Balloon） | 若適用 Primary PCI，應完成 氣球擴張 | | 轉院病人（Door-to-Balloon） | 需在 120 分鐘內完成 PCI |

• 常見溶栓藥物：

  • tPA（Alteplase）、Reteplase（rPA）、Tenecteplase（TNK-tPA）

• 禁忌症（國考愛考）

  • 近期出血性中風
  • 活動性內出血（如消化道出血）
  • 未控制的高血壓（SBP >180 mmHg）
  • 主動脈剝離疑慮

• 急性期藥物治療（MONA-B） | 縮寫 | 藥物 | 作用 | |----|----|----| | M | Morphine | 緩解疼痛，減少交感興奮 | | O | Oxygen | 僅限於血氧 <90% | | N | Nitroglycerin（NTG） | 緩解心絞痛，但不可用於右心室梗塞 | | A | Aspirin（300 mg） + P2Y12 受體拮抗劑 | DAPT（雙重抗血小板治療），如 Clopidogrel、Ticagrelor | | B | Beta-blocker | 減少心肌氧耗，避免再發生心律不整 |

• 住院與長期治療

  • 藥物治療
    • DAPT（雙重抗血小板治療）：Aspirin + P2Y12 抑制劑（至少 12 個月）
    • Statin（高強度）：Atorvastatin 40-80 mg / Rosuvastatin 20-40 mg
    • ACEI / ARB：減少心臟重塑，預防心衰
    • Beta-blocker：降低猝死風險
    • Aldosterone antagonist（Spironolactone）：LVEF <40% 或合併心衰患者
  • 生活習慣調整
    • 戒菸（Smoking cessation）
    • 控制三高（高血壓、糖尿病、高血脂）
    • 規律運動（適量有氧運動）

特徵	UA（不穩定型心絞痛）	NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗塞）	STEMI（ST段抬高型心肌梗塞）
血管阻塞程度	部分阻塞	部分阻塞	完全阻塞（100%）
症狀	胸痛<30 min	胸痛<30 min	胸痛>30 min
心肌壞死	無	有	有（更嚴重）
心肌酵素	正常	上升	上升
ECG 變化	可能正常 / ST段depression / T波inversion	ST段depression/ T波inversion	ST 段elevation（2 個相鄰導程）
主要治療	抗血小板、抗凝、硝酸鹽	抗血小板、抗凝、β 阻斷劑	急診再灌注治療（PCI / tPA）

• 記憶要點

  • UA 與 NSTEMI 最大區別：心肌酵素是否上升（NSTEMI↑，UA 正常）
  • NSTEMI 與 STEMI 最大區別：ECG 是否 ST 段抬高（STEMI 有，NSTEMI 無）
  • STEMI 必須緊急再灌注治療（PCI 或溶栓 tPA）

• ACS藥物整理

藥物類別	代表藥物	作用機制	臨床作用	副作用	注意事項
抗血小板藥物	Aspirin	抑制COX-1，降低 TXA2 生成	減少血小板聚集，預防血栓形成	胃潰瘍、出血風險、氣喘（AERD）	長期使用需注意消化道潰瘍，可與 PPI 併用
	P2Y12 抑制劑	阻斷ADP受體（P2Y12），抑制血小板聚集	與 Aspirin 併用（DAPT），預防支架血栓	出血、血小板減少症	選擇藥物依患者特徵
P2Y12 抑制劑	Clopidogrel	不可逆抑制 P2Y12	需肝臟 CYP2C19 代謝，藥效延遲	CYP2C19 poor metabolizer 反應較差	基因多型性影響藥效，CYP2C19 poor metabolizer 避免使用
P2Y12 抑制劑	Prasugrel	不可逆抑制 P2Y12，作用強於 Clopidogrel	較 Clopidogrel 更快、更強，但出血風險高	出血風險較高	75 歲以上、低體重（<60 kg）、卒中病史禁用
P2Y12 抑制劑	Ticagrelor	可逆抑制P2Y12，非前驅藥（直接作用）	較 Clopidogrel 更快、更強，不受 CYP2C19 影響	呼吸困難（Dyspnea）、高尿酸血症、出血風險	需 BID 服用，依從性較差
抗凝劑	UFH	透過 Antithrombin III 抑制Factor IIa（Thrombin）& Xa	速效，PCI 前常用	出血、HIT	需監測 aPTT，HIT 風險高時避免使用
抗凝劑	Enoxaparin（LMWH）	主要抑制 Factor Xa，部分抑制 Thrombin（IIa）	半衰期較 UFH 長，皮下注射給藥	出血、腎功能不佳者需調整劑量	肌酐清除率（CrCl）<30 mL/min 時調整劑量
抗凝劑	Bivalirudin	直接抑制 Thrombin（IIa），不經過 Antithrombin	可替代 Heparin，降低出血風險	出血、腎功能不佳者需調整劑量	常用於 HIT 風險高者
血管擴張劑	Nitroglycerin（NTG）	轉換為NO，活化 cGMP，血管擴張	緩解心絞痛、降低心肌耗氧量	頭痛、低血壓、反射性心動過速	禁忌：使用 PDE5 抑制劑者（如 Sildenafil）
β 阻斷劑	Metoprolol（選擇性 β1 阻斷劑）	抑制β1受體，減少心肌收縮力與心率	降低心肌氧需求，減少猝死風險	禁忌：心源性休克、急性心衰竭、嚴重支氣管痙攣	合併低血壓或心動過緩者應避免使用
ACEI	Enalapril, Ramipril	抑制ACE，降低 Angiotensin II 生成	降低血壓、減少心臟重塑，適用於 LVEF <40% 或糖尿病患者	乾咳（ACEI 特有）、高血鉀、低血壓、腎功能惡化	腎動脈狹窄患者禁用
ARB	Losartan, Valsartan	阻斷Angiotensin II AT1 受體	作用類似 ACEI，但無乾咳副作用	高血鉀、低血壓、腎功能惡化	腎功能不佳患者需監測血鉀
Statin（HMG-CoA 還原酶抑制劑）	Atorvastatin 40–80 mg	抑制HMG-CoA 還原酶，減少肝臟膽固醇合成，增加 LDL 受體表達	顯著降低 LDL-C，穩定斑塊，抗發炎	肝酵素上升、肌肉痠痛（myopathy）、橫紋肌溶解（罕見）	需監測肝功能及 CK（若有肌肉症狀）
Statin	Rosuvastatin 20–40 mg	效力更強的 Statin，類似 Atorvastatin	高強度降脂，適用於 ACS 患者	腎功能不佳者須調整劑量，類似 Atorvastatin副作用	CrCl <30 mL/min 時，建議減量

REFERENCE：

1. HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition
2. Boards & Beyonds：STEMI
3. https://www.tsoc.org.tw/upload/files/acs-39-004-1(1).pdf
4. https://www.tsoc.org.tw/upload/files/2018 Guidelines of TSOC_EM and TSCI for the management of non ST-segment elevation acute coronary syndrome(1).pdf
5. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001309
6. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Coronary_vessels,_with_annotated_arteries.svg